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各種書類ダウンロード

用途に応じてご利用ください。

1.外来を受診される方はご利用ください。
外来受診関係 ・外来診療申込書 初診 [PDFExcel]
・外来診療申込書 再来・科初診 [PDFExcel]
・曜日別外来診療担当医表 [PDF]
2.セカンドオピニオン外来を利用するにあたり、申し込みに必要な書類や案内です。

印刷・ダウンロードが出来ない方は、地域医療連携センターから郵送することも可能ですので、ご連絡ください。


福岡大学病院
地域医療連携センター
TEL:(092)801-1011
内線 4636
・セカンドオピニオン外来申し込みの皆さまへ [PDF]
・セカンドオピニオン外来申込書 [WORDPDF]
・セカンドオピニオン外来支払承諾書 [PDF]
・セカンドオピニオン外来同意書(患者本人が申込・相談に来られない場合) [PDF]
・診療情報提供書(紹介状)(セカンドオピニオン外来用) [WORDPDF]
・福岡大学病院案内図 [PDF]
3.カルテ(診療情報)開示に必要な書類です。

カルテ(診療情報)開示請求
について

・診療情報開示請求書(様式1号) [PDF]
・委任状(同意書)(様式2-1号) [PDF]
・診療記録開示(提供)依頼書(様式4号)(保険会社等) [PDF]
・診療記録開示(提供)依頼書(様式4号)(保険会社等) [記入例]
4.医療機関より事前診療予約の申し込みを行う場合にご利用ください。 【注意:患者さん個人でのご利用はできません】
医療連携関係 ・外来事前診療予約申込書の説明 [PDF]
・外来事前診療予約申込書  [PDF]
・外来事前診療予約申込書、紹介・診療情報提供書 [xls 様式]
・外来事前診療予約申込書、紹介・診療情報提供書 [xls 記入例]
5.無侵襲的出生前遺伝学的検査の申し込みを行う場合にご利用ください。
遺伝医学的検査 ・無侵襲的出生前遺伝学的検査(参加)申込書 [PDF]
・外来事前診療予約申込書(遺伝医学的検査用)、紹介・診療情報提供書 [xls 様式]
・外来事前診療予約申込書(遺伝医学的検査用)、紹介・診療情報提供書 [xls 記入例]
6.福岡大学病院でボランティアを希望される方はご利用ください。詳しくはボランティア募集のページをご覧ください。
ボランティア募集関係 ・ボランティア申込書 [PDF]
7.治験及び臨床研究関係の書類です。詳しくは臨床研究支援センターホームページをご覧ください。
臨床研究支援センター関係 製薬会社の方向け書類はこちらから [外部リンク]
学内向け臨床研究申請書類はこちらから [外部リンク]
8.福岡大学病院の求人に応募される方はご利用ください。但し、当院では健康診断は実施しておりませんので、
 最寄りの医療機関で受診してください。
求人関係 ・様式指定履歴書(写真貼付) [PDF]
・様式指定自己紹介書 [PDF]
・様式指定健康診断書 [PDF]
9.福大プラザの利用を希望される方はご利用ください。
福大プラザ  ・福大プラザ利用要項 [word]
 ・福大プラザ利用申込書(院外用) [excel]
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