患者さんへ知っていただきたいこと

カルテ(診療記録)開示について

当院では、インフォームド・コンセントの理念に基づく診療を十分に理解してもらうことにより、医療従事者とのより深い信頼関係の下で、協力して病気の克服に努めてもらうことを理念として診療情報の開示を行っています。

開示請求ができる方

  • 患者さん本人
  • 患者さんに法定代理人がいる場合には、法定代理人
  • 患者さんから代理権を与えられた親族(3親等以内の親族及び同居の親族に限る)
  • 遺族(法定相続人)
  • 代理権を得た保険会社及び調査機関

開示請求受付窓口・時間

受付窓口 医療情報部
受付時間 平日:8時30分〜16時40分
(休診日:土曜日・日曜日・祝日・振替休日・8月15日・12月29日〜1月3日)

開示請求の手続きについて

開示請求の申し込み

以下より様式をダウンロードして必要事項を記入のうえ持参いただくか、窓口(医療情報部)でご記入ください。

患者さん、ご家族等

診療記録開示請求書(様式1号)の提出

法律事務所、保険会社、その他調査機関

診療記録開示(提供)依頼書(様式4号) の提出

開示請求に必要なもの

患者さん、ご家族等
  1. 診療記録開示請求書(様式1号)
  2. 申請者の身分証明証(健康保険証、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード(写真付き)のいずれか)
  3. 法定代理人の場合は、それを示す書類
  4. 親族の場合は、患者さんと続柄が分かる証明書(戸籍謄本等)
    ※「委任状(同意書)(様式2-1号)」が必要になりますので、様式をダウンロードして必要事項を記入のうえ持参いただくか、窓口(医療情報部)でご記入ください。
  5. 遺族(法定相続人)の場合は、それを示す書類(戸籍謄本等)
法律事務所、保険会社、その他調査機関等
  1. 診療記録開示(提供)依頼書(様式4号)
  2. 委任状(3ヶ月以内に記載された原本)
  3. 申請者の身分証明書(社員証や運転免許証等のコピー等)
※保険会社、その他調査機関の場合、こちらより記入方法をご確認ください。

開示請求をお断りする場合

  1. 第三者の利益を害する恐れがあるとき
  2. 患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
  3. 診療情報の開示を不適当とする相当な事由が存在するとき

開示に係る費用(税込)

  1. 開示手数料:3,300円
  2. コピー代(1枚):22円
  3. 画像CD(1件):3,300円
    ※平成23年1月以降撮影分より
    (平成23年1月以前撮影分についてはお問い合わせください。)

カルテ(診療記録)開示についてご不明な点がございましたらお問い合わせください。

お問い合わせ
医療情報部
電話
092-801-1011(代表)[ 内線:2047 ]